《铜川市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策解读（

三、建立普通门诊统筹保障机制

职工医保普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，立足保障基本医疗需求，主要用于支付参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用。按照《实施办法》，改革实施后，职工医保普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%。进一步完善付费机制，普通门诊费用暂按项目付费，积极探索对基层医疗服务实行按人头付费机制，支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法。同时，按照统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续原则和既尽力而为又量力而行的指导思想，综合考虑我市基金承受能力、次均门诊费用、就诊次数等因素，科学合理确定职工医保普通门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额，并做好与住院保障待遇的衔接。

实施门诊共济保障机制后，日常门诊治疗纳入医保报销，医保基金离老百姓的“距离”更近了，不仅可以化解门诊费用的风险，还可以促进从疾病费用保障向健康管理延伸，引导基层医生积极开展健康管理，从源头促进人民健康，同时控制医疗费用增长，提高医保基金使用频率。同时，《实施办法》还明确，职工医保门诊保障待遇的支付适当向退休人员倾斜，对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例。

四、优化门诊医药服务监督管理

建立健全职工医保门诊共济保障机制，很重要的一点就是做好改革前后的政策衔接，统筹做好医保资金的筹集、监管、审核和给付等工作，严格执行基金收、支、余预算管理制度；建立个人账户全流程动态管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。《实施办法》强调，强化对医疗行为和医疗费用的监管，落实日常巡查、专项检查、飞行检查工作机制，以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医服务管理办法，参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医疗机构门诊就医购药直接结算。完善定点医药机构服务协议，及时将职工医保普通门诊纳入协议管理。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

来源：铜川日报