咸阳医疗保障局通报3起违法违规使用医保基金典型案例

为坚决维护医保基金安全，严厉打击欺诈骗保行为，咸阳市医疗保障部门深入开展医保基金专项治理，持续加大打击欺诈骗保力度，依法依规从严从重查处了一批案件。本期选取了3个典型案例予以公开曝光，通过案例对两定机构以示警醒，同时鼓励广大参保群众积极参与到医保基金监管中来，营造抵制违法违规使用医保基金的社会氛围。

案例一：2023年5月检查中发现，在咸阳市怡康医药连锁有限责任公司第三十三分店发生欺诈骗保嫌疑人使用他人医保电子凭证冒名购药的行为，该公司存在未严格执行医保购药审核义务的问题。咸阳市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，对该店作出责令退回违规使用的医保基金31125.33元，罚款62250.66元，中止医保服务协议六个月的处理。有关涉嫌欺诈骗保嫌疑人的线索，在第一时间移送秦都公安分局进行立案侦查。据最新案情通报，已查明涉及30个省份5000余人利用医保卡骗取国家医保基金，涉案金额3000余万元，抓获犯罪嫌疑人205人，对205人依法采取刑事强制措施，追回被骗医保基金680余万元。

案例二：接群众举报，开展调查发现三原县大程镇西张村第一卫生室2023至今，伪造本村村民5人居民门诊“两病”备案，伪造处方、结算单，虚构医药服务，共医保基金支付2098.61元；伪造本村村民15人门诊统筹报销处方、结算单，虚构医药服务，共医保基金支付1700.38元，虚构两项医药服务项目共涉及医保基金3798.99元。三原县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监管条例》第四十条的规定，责令当事人立即停止违法行为；退回违法使用的医保基金3798.99元；处以罚款11396.97元；暂停当事人医疗保障基金使用的医药服务6个月。

案例三：检查中发现三原县黄某、卫某为在其在工地上工作时跌倒受伤的刘某登记住院时，谎称刘某“在家干活时不慎从楼梯上摔下”，使用医疗保障基金统筹方式支付医疗费。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，三原县医保局将违法使用医疗保障基金支付医疗费用17416.07元已追回医保基金财政专户，并将该线索移交至三原县公安局。2024年10月11日，三原县公安局对黄某、卫某涉嫌诈骗案予以立案侦查，目前该案已进入公诉阶段。

咸阳市医疗保障局

2024年10月24日