省医疗保障局局长相红霞：着力提升医疗保障水平 破解三秦百姓看病难题

党的二十大强调，“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。2023年以来，省医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记历次来陕考察重要讲话重要指示精神，推进主题教育走深走实，不断在提升医保治理体系和治理能力现代化水平、持续缓解三秦百姓“看病难看病贵”问题、积极服务全省高质量发展大局上取得新进展新突破。

省医疗保障信息平台指挥大厅

一、多维度提升医保服务水平

（一）聚焦“党建维度”，夯实事业发展根基。一是强化政治机关建设。牢记政治机关的根本属性，将深入开展主题教育作为贯穿全年的重大政治任务，成立以党组书记、局长为组长的主题教育领导小组，制定印发主题教育实施方案，先后组织9期党组中心组学习，举办10期“岗位大练兵、干部上讲台”专题授课和集中读书班，持续在学深悟透、知行合一上下功夫。二是持续强化组织功能。开展重温入党誓词、过“政治生日”、主题党日活动，深化党员积分制管理，扎实开展“五星级党支部”创建、党员先锋岗创建、争当服务群众标兵等活动，推动基层党组织建设与中心工作深度融合。三是压紧压实全面从严治党主体责任。紧盯重点人员，紧抓关键节点，做实做细日常监督。不断健全内部管理，修订党组工作规则和局工作规则，对标习近平新时代中国特色社会主义思想和党中央重大决策部署，对表党中央主题教育意见和省委实施方案列举的问题，系统梳理查摆问题7项，按期保质全面完成整改。

（二）聚焦“运行维度”，推进保障水平不断提升。一是基金运行稳定可持续。截至10月底，我省基本医保基金收入544.61亿元，支出541.98亿元，累计结存595.57亿元，其中城镇职工统筹基金累计结余421.17亿元，城乡居民基金结余174.4亿元。二是坚持和完善三重保障制度。健全基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障体系，职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%左右。三是有效衔接乡村振兴战略。落实“四不摘”要求，实施资助参保和倾斜保障，全省资助参保175.93万人，脱贫人口450.7万人和易返贫致贫人口20.9万人100%参保，三重制度综合保障下农村低收入人口县域政策范围内住院费用报销比例达80%以上。健全防止因病返贫致贫动态监测预警和帮扶机制，累计筛查预警25.77万人，农村低收入人口享受医疗救助和纳入门诊慢特病管理累计13.1万人。

（三）聚焦“改革维度”，持续释放医保改革红利。一是常态化制度化推进药耗集采。强化药品耗材集采力度，截至10月底，全省累计落地执行集采药品512个，集采医用耗材17大类，中选品种均价降幅超过50%，节约采购资金52.85亿元。完成口腔种植价格专项治理工作，单颗常规种植牙总费用从1.4万元左右降至6700元左右。二是有效落实国家药品目录。按期落实国家新版医保药品目录动态调整结果，收载西药和中成药共2967种，基本覆盖所有临床治疗组别。组织开展治疗性医疗机构制剂医保准入工作，将533种医疗机构制剂纳入医保支付范围。在全国率先建立健全“特药”管理机制，特药目录达到211个，涵盖恶性肿瘤、罕见病、长期慢性病治疗用药。全省特殊药品先行自付比例统一控制在20%以内，职工医保和居民医保报销比例分别不低于70%和60%。三是加快推进支付方式改革。西安、铜川等7市已提前完成四个全覆盖目标任务。宝鸡、咸阳等4市已实际付费，渭南市已完成模拟测试。全省按DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费/按病种分值付费）付费医疗机构覆盖率、病例数占比、医保基金占比达到81.05%、81.4%和66.38%。四是稳妥推进职工医保门诊共济改革。统筹抓好改革落实，推动职工医保门诊共济改革落地惠民，截至10月底，全省开通门诊统筹两定医药机构1.5万家，累计惠及门诊就诊2350.32万人次，基金支付44.19亿元，有效减轻参保职工看病购药负担。五是稳步推进长护险建设。积极应对人口老龄化，坚持低标准起步、广覆盖受益，指导汉中市扎实开展国家长期护理保险制度试点工作，累计待遇享受2164人，基金支出2196.25万元。

（四）聚焦“服务维度”，切实提高便民惠民度。一是稳步推进信息化标准化建设。扎实推进“智慧医保”建设，全面接入国家医保信息平台，截至10月底，平台接入定点医药机构数3.87万家，全省医保工作人员、医保医师护师及药师赋码36.23万人，整理下发药品耗材编码208.31万条，医保电子凭证激活3126.91万人，平台累计结算达2.79亿笔，结算费用超过1617.95亿元。二是持续优化异地就医服务。取消省内异地就医备案程序，实现职工跨省异地住院抢救免备案，将符合条件的无第三方责任外伤费用纳入异地就医直接结算范围，全省开通异地就医定点医疗机构5690家，异地定点零售药店14590家，开通高血压等5种门诊慢特病直接结算的定点医药机构2349家，群众异地就医更加方便快捷。三是统一全省门诊慢特病管理。将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗等51种慢性病、地方病统一纳入门诊慢特病保障范围，城乡居民、城镇职工政策范围内报销比例分别不低于70%、85%，最高支付限额提高至7万元，为患病群众提供有效保障。

（五）聚焦“安全维度”，全力守护群众“救命钱”。一是扎实开展监督检查。保持基金监管高压态势，扎实落实日常监管、专项检查等检查制度，截至10月底，追回医保基金1.96亿元，积极推进大数据筛查和场景监控建设，智能监管系统上线运行以来，通过智能审核拒付和追缴的违规基金累计1.54亿元。二是严格开展飞行检查。深入推进我省医药领域腐败问题集中整治工作，主动担当作为，联合财政、卫生健康、中医药等多部门，抽调医疗机构、信息技术服务机构专家500余人，组成12个飞检组，分赴各市（区）38家基金支付排名靠前的定点医药机构及举报线索、智能监控疑点提示机构，连同各地12家县区医保经办机构，组织开展了全省首次医保基金交叉飞行检查，围绕社会关切的骨科、血透、临床检验等重点领域，紧扣内控管理、财务管理、医保基金使用中涉及的医疗服务行为和收费行为，历时3个多月，发现并查处违规使用医保基金8948.8万元，有效巩固我省打击欺诈骗保高压态势。三是不断强化社会监督。组织全省医保基金监管集中宣传月活动，联合财政部门修订印发《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，提高举报奖励标准，鼓励群众参与监督，局网站公开曝光3批14家违法违规使用医保基金典型案例，发挥震慑作用。四是持续完善长效机制。出台我省《医保基金监管飞行检查实施办法》《医疗保障行政处罚自由裁量权管理办法》《行政执法事项清单》等制度文件，不断推进监管工作科学化法制化规范化水平。五是加强基金监管队伍建设。全省9个市71个区县建立基金监管专职机构，强化部门协作，建立健全违法违纪案件移送机制，推动一案多查、一案多处，不断加强监管合力。

二、标准化规范化建设中亟待解决的问题

（一）基金监管手段有待丰富。随着人口老龄化逐年加重、异地就医费用快速增长，我省基金运行压力进一步增大，医保基金检查力度和智能监管覆盖面需进一步加强。同时，我省省级医保部门缺乏专门基金监管处室，与国家医保局相应机构和兄弟省份相比，监管权责尚不完全明确，部分市县监管机构缺失，基金“跑冒滴漏”现象未能完全杜绝。

（二）信息化水平需要提高。我省医保系统信息化按照急用先行的原则建设，目前现有业务已完全覆盖，但在前瞻性的功能模块，特别是“三电子两支付”等功能建设上，使用需求与资金投入还不匹配，一定程度上影响了群众使用体验感。

（三）基层经办服务能力仍需提升。“省市县镇村”五级医保经办服务体系初步建成，但部分县区先期投入不足，存在硬件设备老化、信息网络不畅、兼职工作人员未设立专项补助经费、经办人员业务能力有待提高等问题，基层经办服务效果发挥与群众期盼尚有差距。

三、开拓创新持续释放医疗保障制度改革红利

全省医保系统将严格按照党的二十大相关重要部署和“十四五”全民医疗保障规划要求，贯彻落实省委省政府工作安排，不断深化医保制度改革，进一步提升三秦百姓获得感。

（一）站稳人民立场，兜牢民生健康底线。持续落实全民参保计划，分层分类做好参保动员，着重做好重点人群参保工作，确保基本医保参保率持续稳定在95%以上，建档立卡脱贫人口和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等特殊群体参保率达到100%。坚持和完善三重保障制度，落实我省健全重特大疾病医疗保险和救助制度相关要求，将职工医保、城乡居民住院政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%左右。有效衔接乡村振兴战略，实施资助参保和倾斜保障，不断健全动态监测预警和帮扶，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线。

（二）坚持开拓创新，持续深化医保制度改革。持续推动药品耗材集采提速扩面，继续做好国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选品种在我省的落地工作，不断降低群众医药费用负担。稳妥推进支付方式改革，优化完善DRG/DIP区域总额预算管理办法，同步推进按床日、按人头付费等多元复合式支付方式改革，引导医疗机构加强成本管控。完善基本医保用药管理，按期做好新版药品目录落地工作，定期调整纳入特药管理范围药品。

（三）树牢底线思维，着力加强医保基金监管。巩固基金监管高压态势，做好基金安全宣传，落实举报奖励，曝光典型案例，强化社会监督。加强部门协同和联合惩戒，加大打击欺诈骗保专项整治力度，同步健全基金监管体制，力争实现全省市、县（区）监管专职机构全覆盖。持续加强医保信息平台建设，保障医保信息数据安全。

（四）立足数字赋能，持续推进信息化标准化建设。深化医保信息平台功能应用，持续完善平台功能，不断提升业务支撑能力和医保标准化信息化工作水平。加快推进“两结合三赋能”工作，形成业务、平台、数据良性循环。持续推进“三电子两支付”建设，提升覆盖面，持续推动医保经办服务事项网上办理，实现“掌上办”“网上办”。深化服务应用，切实提升医保便民、利民服务水平。加强大数据挖掘和分析，强化医保电子凭证、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，打造可用、好用、实用的医保信息系统。

（五）坚持精细管理，有效提升公共服务能力。优化医保经办服务，探索线上线下事项办理联审联办机制，服务事项全面实现“一网通办”，高频事项网办率达到90%以上。拓展“跨域通办”，梳理公布“跨域通办”事项清单，实现全域通办。落实异地就医政策，拓展异地就医服务范围，优化群众异地就医体验，推动跨省和省内清算资金实现线上支付，进一步提高资金上解效率。持续激发“省市县乡村”五级经办体系效能，提升规范化标准化水平，更好地发挥“15分钟医保公共服务圈”作用。

（作者系省医疗保障局党组书记、局长）

原标题：着力提升医疗保障水平 破解三秦百姓看病难题